31歳の新人看護師、小児科病棟に配属され2ヶ月が過ぎようとした矢先・・・インシデントを起こしました。(泣)


インシデントの内容

小児科病棟ということで、呼吸器系(主に肺炎・喘息)での入院が多いです。その場合はほぼ、定時で吸入・吸引が一日に何度もあります。
そして吸入液は2種類あります。症状・状態によって薬液が変わります。
今回のインシデントは、同じ苗字の患者さんへ指示内容と違う吸入液を渡したことです。

インシデント発覚は、吸入後。
余る吸入液と、まだ吸入していない患者さんの名前があることに気付きました。私は間違えているはずがないと思い「なんでだろう」と思っています。
しかし、何度見ても余る吸入液と、まだ吸入していない患者さんの名前。

同じ苗字、近い病室、ということで、この患者とこの患者を間違えたのだろうとインシデントが発覚。
頭が真っ白になり、血の気が引き、涙がうっすらにじむのを感じました。。。

 

インシデント発覚後の対応

私のインシデントに気付いたのは、教育委員の先輩看護師。
とりあえず、業務を続けるよう言われ。心ここにあらずのまま、業務をこなしていきます。時間も時間だし、主治医の先生にコールし報告。
お叱りというよりも「どうして間違えたのか」
「今回は身体に特別な害はないが、これが抗生剤や注射なら大変だった」
「今後気をつけてください」ということを言われました。

うつむいたまま電話口で「すみませんでした」としか言えない自分を恥ずかしく思いました。もうそこから居場所がなくなったような、いたたまれない気持ちのまま勤務が終了。その後はインシデントレポートを書くために、1時間残業。

退勤まぎわに、教育委員の先輩看護師に「私たちでも、間違えるのよ」「逆に新人が何もなくストレートに行くほうが危険なんだよ」という慰めをもらい、大泣きして家路につきました。
なんて、優しい先輩。

初めての遅番勤務

インシデントを起こしたその日を振り返ってみると、その日ははじめての遅番勤務の日でした。初めての勤務を手探り状態で行いつつ、入退院が多く、他の病棟からヘルプのスタッフが来るぐらい忙しい日でした。
この日いた怖い先輩に「あれも、これも自分で考えてやってちょうだい!ナースコールも対応して!」「私に聞かないで!」と言われ、全てを自分で抱え込んでいました。それに焦りもありました。
焦りながら吸入を配ったことが、インシデントの引き金になったのかな?と思います。

怖い先輩

「怖い先輩がいたから焦っていた」
それでも、患者間違えは起こしてはいけないインシデントになります。
私は、前に看護助手として勤めていたときに同じようなシチュエーションでインシデントを起こしています。
ここが私の弱いところだなと感じました。

 

インシデントレポートの役割

インシデントレポートは、犯人探しでも責任の追及でもありません。
客観的に自分の行動を振り返り、今後同じ間違えを起こさないようにするレポートです。

他スタッフが同じ間違えをしないように周知するものでもあります。
「周知する」ということは、私の間違えが連日に渡って朝のカンファレンスで話題になるということです。はっきり言って、公開処刑。

インシデントレポートで、原因・改善策などを自分自身で考えレポートにし、先輩から追加で助言をいただくこともできます。原因が妥当かどうか客観的に見て、判断することもあります。

個人の問題ではなく、部署の問題であったり病院の問題であることもあるからです。

 

さいごに

私はまだ立ち直れそうにありません。「辞めたい」そう思う気持ちは日に日に大きくなります。しかし、もう一度頑張ってみようと思っています。

私の今後にファイト!!